원산지확인서 3자확인 컨설팅 사업 신청서
신청인	상 호			사업자 등록번호
	주 소			대표자
	전화번호			팩스번호
	E-mail			원산지확인서 발급번호
공급 받는자	기 업 명			사업자 등록번호
	주 소			대표자
	전화번호			팩스번호
	E-mail
「자유무역협정 활용지원사업 운영지침」 제14조제1항에 따라 원산지확인서 3자확인 컨설팅 사업을 신청합니다. 년 월 일 신청인: (서명 또는 인) 경북FTA활용지원센터장 귀하
신청인 제출서류		1. 원산지확인서 1부 2. 원산지확인서에 기재된 내용을 입증할 수 있는 서류 및 정보

원산지확인서 3자확인 컨설팅 사업 신청서 (2)
담당자	성 명		부서/직급
	전화번호		FAX
	E-mail
신청 품목	① (HS코드 : )
	② (HS코드 : )
	③ (HS코드 : )
	④ (HS코드 : )
희망 컨설턴트 (관세사)	소속 : 성명 : ※ 경북FTA센터 관세사 POOL(구미상의 홈페이지 게시)을 참고해 희망관세사가 있을 경우 기재(우선배정)